Tilannekuva: Suomen julkinen talous on kriisissä

Koronakriisin vuoksi kuluva vuosi on Suomen talouskehityksen kannalta yksi heikoimmista vuosikymmeniin. Valtiovarainministeriö ennusti viime viikolla Suomen bruttokansantuotteen supistuvan tänä vuonna 4,5%. On pysäyttävää huomata, että näin heikkoa Suomen talouskasvu ei ole ollut viimeisen 50 vuoden aikana kuin suuren laman alkuvaiheessa vuonna 1991 ja globaalin finanssikriisin iskiessä voimalla vuonna 2009.  

Suomen talous supistuu tänä vuonna voimakkaasti, mikä vähentää valtion ja kuntien verotuloja ja kasvattaa julkisia menoja.  Ilman valtion mittavia koronatukipäätöksiä yritykselle ja kuntasektorille talouskehitys muodostuisi vielä paljon heikommaksi. Valtion tukitoimet johtavat julkisen talouden aivan poikkeuksellisen voimakkaaseen velkaantumisen kasvuun. Olisiko velkaantumiselle aitoja vaihtoehtoja? Vain erittäin huonoja, on oma arvioni.

Talouden näkymät eteenpäin ovat poikkeuksellisen sumeat, ja nopean talouden elpymisen varaan ei voida laskea. Tällä hetkellä talousennustajat näkevät ensi vuonna talouskasvun palaavan, niin myös Valtiovarainministeriö, joka ennustaa noin 2½ prosentin talouskasvua.

Tällaiset varovaiset arviot ovat mielestäni perusteltuja. Toki niidenkin taustalla on oletus siitä, että koronavirukseen tehoavia rokotteita saadaan markkinoille laajasti jo ensi talven aikana ja taloustilanne globaalisti alkaa normalisoitua. Olen itse aiemmin työskennellyt talousennusteiden parissa toistakymmentä vuotta ja oppinut sen, että juuri tällaisina aikoina ennusteiden osumatarkkuus on huonoimmillaan. Näissä oloissa ensi vuodenkin talouskasvuarviot ovat enemmän skenaarioita kuin aitoja ennusteita.

Julkisen talouden alijäämä muodostuu tänä vuonna ennätyssuureksi. Valtiovarainministeriön arvion mukaan alijäämä on 18 miljardia euroa ja ensi vuonnakin 12 miljardia euroa. Julkinen velka nousee ensi vuonna lähes 180 miljardiin euroon. Olemme eläneet velaksi jo pitkään, vuonna 2008 julkinen velka oli noin 60 miljardia euroa. Koronakriisin akuutin vaiheen velkaantumiselle ei hyviä vaihtoehtoja ole, mutta väistämättä Suomen julkinen talous on tämän kriisin jälkeen entistäkin heikommassa asemassa vastaamaan mm. väestön ikääntymisestä aiheutuviin menopaineisiin.

Valtio myöntää koronatukea kunnille ja sairaanhoitopiireille sekä tänä että ensi vuonna. On järkevää, että valtio ottaa kannettavakseen valtaosan koronan aiheuttamista välittömistä talousvaikutuksista. Julkisen talouden mittava sopeuttaminen on kuitenkin edessä koronakriisin jälkeen. Menokuri tulee väistämättä näkymään voimakkaasti kuntataloudessa. Julkisen talouden kestävyysvajearviot ovat valtavan suuria. Valtiovarainministeriön arvion mukaan julkista taloutta pitäisi vahvistaa lähes 10 miljardilla eurolla, jotta julkinen velkaantuminen ei lähivuosikymmeninä ryöstäytyisi käsistä.

Mielestäni kestävyysvaje on selkeä ja ymmärrettävä käsite, vaikka siihen luonnollisesti liittyy epävarmuutta. Yksinkertaistettuna se on vastaus kysymykseen ”kuinka paljon julkista taloutta on sopeutettava nopeasti, jotta julkinen velkaantuminen suhteessa BKT:hen vakautuu lähivuosikymmeninä.” Vastaus tähän yksinkertaiseen kysymykseen on ollut niin epämieluisa jo ainakin viimeiset 10 vuotta, että monet ovat käyttäneet paljon aikaansa perustellakseen, että tämä mittari ei ole mielekäs. Päätöksiä on lykätty jo aivan liian kauan, tällä hallituskaudella Suomen julkisen talouden tasapainotus pitää aloittaa. Puolet kestävyysvajearviosta, eli 5 miljardia euroa olisi mielestäni hyvä lähtökohta.  

Suomen julkisen talouden ongelmat ovat syvemmällä kuin akuutissa koronakriisissä. Julkinen talous on ollut tasapainossa viimeksi ennen finanssikriisiä vuonna 2008. Ongelmat ovat rakenteellisia, nykyisellä viime vuosikymmenien kriisien heikentämällä tuotantorakenteella kansantalous ei yksinkertaisesti kykene tuottamaan riittävästi tuloja nykytasoisten hyvinvointipalvelujen rahoittamiseksi verovaroin. Väestön ikääntyminen kasvattaa tällä vuosikymmenellä ikäsidonnaisia menoja aiempaa nopeammin vaikeuttaen julkisen sektorin rahoitusongelmaa entisestään. Ikäsidonnaisten menojen, eli terveydenhuollon, pitkäaikaishoivan ja eläkemenojen kasvusta on puhuttu viimeiset 10 vuotta ilman sen suurempia tuloksia.  

Koronakriisi ei ole julkisen talouden kriisin syy, mutta se on kärjistänyt entisestään julkisen talouden ongelmia. Terveydenhuoltoon koronapandemian vaikutukset iskivät heti voimalla. Terveydenhuolto onkin julkisen sektorin järjestämistä palveluista ahtaimmalla. Akuutin kriisin jälkeenkään paluuta entiseen ei ole näköpiirissä. Hoitohenkilökunta on valmiiksi uupunutta ja hoitojonojen purku tulee olemaan suuri urakka.   

Jo nyt koronapandemian toisen aallon kynnyksellä on ilmeistä, että koronakriisin varjo ihmisten terveyteen ja hyvinvointiin on pitkä. Sinänsä hyvin perustelujen ihmisten liikkumista rajoittavien toimien, tartuntapelosta aiheutuvien ihmisten omaehtoisten käyttäytymismuutosten ja globaalista talouskriisistä seuraavan työttömyyden kasvun seurauksena sairauksien tunnistaminen myöhästyy, pitkäaikaissairauksien hoitotasapaino heikkenee ja elämänhallinnan sekä mielenterveyden ongelmat kasautuvat.

Akuutin koronakriisin jälkeen terveydenhuollon kantokyky joutuu uuteen testiin, kun ”hoitovelka” alkaa purkautua ihmisten hakeutuessa hoidon piiriin ehkä kuukausienkin odottelun jälkeen. Hoitojonojen pidentyminen onkin jo tosiasia ja lakisääteiset aikarajat hoitoon pääsyssä ovat jo monissa tapauksissa ylittyneet.

Tämä odotettavissa oleva terveydenhuollon palvelujen kysynnän kasvu tulee rasittamaan kuntataloutta entisestään. Kuntien mahdollisuudet panostaa sairauksien ennaltaehkäisyyn käyvät yhä vähäisimmäksi. Koronakriisin oloissa uudet rahoituskanavat ihmisten terveyden edistämiseksi ovatkin tarpeellisempia kuin koskaan.

Yksityinen pääoma julkisen terveydenhuollon mahdollistajana

Suomessa perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito ovat julkisen sektorin järjestämiä ja rahoittamia. Kunnat vastaavat kansalaistensa terveydenhoidon kustannuksista. Palvelutuotannossa yksityisten yritysten rooli on toki viime vuosikymmeninä kasvanut. Koronakriisin oloissa on järkevää etsiä myös uusia innovatiivisia tapoja rahoittaa julkisesti järjestettyjä terveyspalveluja.

Vaikuttavuusinvestoiminen (impact investing) on globaalisti nousussa oleva uusi tapa ratkaista yhteiskunnallisia ongelmia.  Tilaajana toimiva julkisen sektorin toimija ostaa suoritteiden sijaan vaikuttavuutta, eli tuloksia, yksityisen ja kolmannen sektorin toimijoilta ja maksaa saavutetuista tuloksista vasta jälkikäteen.

Tulosperusteisia hankintoja tehdään julkisesti järjestetyssä terveydenhuollossa jo nyt. Niissä palvelun tai ratkaisun tarjoaja kantaa taloudellisen riskin, tai riskienjakosopimuksella tuottaja ja järjestäjä kantavat taloudellisen riskin yhdessä. Tulosperusteisesta terveydenhuollosta tulee sijoituskohde, kun tulosperusteisen hankinnan rahoittavat kokonaan tai merkittävältä osin palveluntarjoajan sijaan ulkopuoliset sijoittajat. Vaikuttavuusinvestoiminen on uusi tapa mahdollistaa pitkäaikaisia investointeja edellyttäviä terveyden edistämisen hankkeita, joiden onnistumiseen liittyy taloudellinen riski.

Vaikuttavuusinvestoimisessa sijoittajat rahoittavat ratkaisuja tarjoavien yritysten toiminnan, kantavat taloudellisen riskin investointihankkeessa ja saavat sijoitukselleen tuoton julkisen sektorin maksamista tuloksellisuuteen perustuvista palkkioista. Sijoitusinstrumenttia, joka kerää sijoittajien pääomat kutsutaan yleisesti nimellä Social Impact Bond (SIB). Nimi on itse asiassa varsin epäonnistunut, kun kyseessä ei tyypillisesti ole muodoltaan joukkovelkakirja (bond) vaan rahasto tai yhteissijoitusyritys, ja sijoituskohteiden riskiprofiili on tyypillisesti lähempänä oman pääoman ehtoista sijoitusta kuin joukkovelkakirjasijoitusta. SITRAn suomen kieleen juurruttama ”tulosperusteinen rahoitussopimus” kuvaa sijoitusinstrumenttia huomattavasti paremmin.

Maailmalla tällaisia yhteiskunnallisten ongelmien ratkaisemiseen pyrkiviä vaikuttavuusinvestointihankkeita on viimeisen 10 vuoden aikana käynnistetty yhteensä lähes 200 kappaletta. Noin puolet hankkeista on Englannissa ja Yhdysvalloissa, mutta yli 30 maan joukko kattaa laajan joukon teollisuusmaita sekä kehittyviä talouksia. Valtaosa hankkeista keskittyy sosiaalisten ongelmien ratkaisuun sekä työllistymisen ja koulutuksen edistämiseen, mutta myös terveydenhuollon alueella on jo käynnistetty noin 30 hanketta. Ihmisten terveyden edistämiseen keskittyvissä projekteissa puhutaan usein Health Impact Bondeista (HIB), jotka ovat rakenteeltaan samanlaisia kuin SIB-hankkeet. Kehittyvien maiden kohdalla käytettään myös Development Impact Bond (DIB) -nimitystä. DIB eroaa rakenteeltaan edellä mainituista, koska maksajataho on kyseisen maan julkisen sektorin sijaan tyypillisesti joku kansainvälinen kehitysyhteistyörahoittaja.

Suomessa SITRA on ollut ratkaisevassa asemassa käynnistämässä ensimmäisiä vaikuttavuusinvestointihankkeita ja luomassa uutta markkinaa. Työ jatkuu nyt Työ- ja elinkeinoministeriössä toimivassa Vaikuttavuusinvestoimisen osaamiskeskuksessa. Suomessa on jo käynnissä useita SIB-hankkeita, jotka keskittyvät sosiaalisten ongelmien ehkäisyyn. Esimerkiksi lasten ja perheiden hyvinvointiin ja lastensuojelun tarpeen vähentämiseen keskittyvä Lapset-SIB-hanke on toiminnassa useissa kunnissa ja sitä on rahoittamassa merkittäviä sijoittajia.

Terveydenhuollossa tällainen vaikuttavuusinvestointihanke voi olla esimerkiksi kansansairauksia, kuten sydän- ja verisuonisairauksia, diabetesta tai masennusta ennaltaehkäisevä hanke, jossa riskiryhmään kuuluville tai jo sairastuneille tarjotaan eri tavoin tukea elämäntapamuutoksiin ja pääsy vaikuttaviin hoitoihin.

Julkisen sektorin maksajatahojen kyky panostaa sairauksia ennaltaehkäisevään toimintaan on rajoittunut. Yksityisen pääoman tuominen mukaan kansansairauksien sekä primääri- että sekundääripreventioon tarjoaa erinomaisen mahdollisuuden saada aikaan parempaa väestöterveyttä, kustannussäästöjä julkiselle sektorille ja maltillisia sijoitustuottoja vastuullisille, yhteiskunnallista vaikuttavuutta tavoitteleville sijoittajille.

Vaikuttavuusinvestointihankkeen vaikuttavuutta terveydenhuollon alueella voidaan mitata esimerkiksi muutoksilla elintoiminnoissa, vähentyneillä terveydenhoidon palvelujen käytöllä ja vähentyneillä vakavilla erikoissairaanhoidon episodeilla seurantajakson ajan. Kertyneet säästöt julkisesti rahoitetuissa terveyspalveluissa jaetaan sovitulla tavalla julkisen sektorin maksajan ja sijoittajien välillä.

Kuulostaa yksinkertaiselta, mutta onnistunut vaikuttavuusinvestointihanke edellyttää huolellista valmistelua. Olennaista on, että kaikilla toimijoilla on kannustimet ponnistella kohti yhteistä tavoitetta, eli parempaa terveyttä kansalaisille.

Julkisen sektorin toimijalta, joka maksaa tuloksista, tarvitaan rohkeutta kokeilla uutta tapaa järjestää hyvinvointia kansalaisille yhdessä sijoittajien, yritysten ja kolmannen sektorin toimijoiden kanssa. Ilman julkisen sektorin sitoutumista uudenlaisia hankkeita ei synny. Julkisen sektorin kyky kantaa osa taloudellisesta riskistä edistää myös hankkeiden käynnistymistä.

Ratkaisuja tarjoavien toimijoiden ansainta hankkeesta on mielekästä sitoa ainakin osittain saavutettuihin tuloksiin. Tämä on järkevää varsinkin tilanteessa, jossa ratkaisuekosysteemissä on isoja yrityksiä mukana, jotka pystyvät kantamaan taloudellista riskiä. Mahdollista on myös, että tällaiset vahvat ekosysteemiyritykset voisivat olla mukana hankkeessa myös sijoittajina.

Sijoittajien näkökulmasta olennaista on ymmärtää sijoituksen tuotto-riski-profiili. Mahdollisuus ratkaista yhteiskunnallisia ongelmia vaikuttavuussijoittamisella on voimakas kannustin sijoittajille osallistua tällaisiin hankkeisiin. Mutta realismia on todeta, että ammattimaiset instituutiosijoittajat sijoittavat vain kohteisiin, joissa tuotto ja siihen liittyvä riski ovat tasapainossa.

Seuraavassa blogissani keskustelenkin vaikuttavuussijoittamisesta instituutiosijoittajien näkökulmasta.  Näkemykseni pohjautuvat aiempiin kokemuksiini varainhoitoliiketoiminnan johtotehtävissä ja sijoittajana sekä keskusteluihin instituutiosijoittajien kanssa.

Uutta ajattelua terveydenhuollon rahoitukseen

Suomessa perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito on järjestetty ja rahoitettu julkisin resurssein. Julkisen talouden krooninen rahoitusongelma ja akuutti koronakriisi haastavat koko suomalaista yhteiskuntaa aivan uudella tavalla, eikä vähiten terveydenhuoltojärjestelmäämme. Vastuullisen yksityisen pääoman tuominen osaksi terveydenhuollon rahoitusta vaikuttavuusinvestoimisen hankkeiden kautta tehostaa verovarojen käyttöä ja tuottaa parempaa terveyttä ihmisille. Nyt on aika koota yhteen julkisen ja yksityisen sektorin toimijat ja tavoitella uusilla tavoilla parempaa väestöterveyttä.

Anssi Rantala