Terveydenhuollon priorisointikeskustelu käy Suomessa lämpimänä. Eikä ihme, liittyyhän aiheeseen monia vaikeasti ratkottavia ongelmia esimerkiksi lainsäädäntöön, eettisyyteen ja kustannusvaikuttavuuden mittaamiseen liittyen [1]. Tämä blogikirjoitus ei yritä ratkoa näitä ongelmia. Sen sijaan kirjoitus tuo esiin väestöterveysnäkökulman, joka on kirjoittajan mielestä jäänyt liian vähälle huomiolle priorisointia koskevassa keskustelussa. Väestöterveyden näkökulmaa vahvistamalla voisimme saada nykyisillä resursseilla aikaan enemmän terveyttä ja hyvinvointia, mikä vähentäisi tulevaisuuden sote-palvelutarvetta ja purkaisi näin myös painetta priorisointiin.
Tieteen ja teknologian harppaukset eivät näy terveissä elinvuosissa
Väestöterveys on globaalisti ja erityisesti länsimaissa harpponut monilla mittareilla arvioiden huimin askelin: elinajanodotteet ovat pidentyneet [2] sekä useisiin ennen väistämättä kuolemaan johtaviin sairauksiin on kehitetty tehokkaita ja jopa parantavia hoitoja [3].
Kaikki kehitys väestöterveyden alueella ei kuitenkaan ole myönteistä: väestön ikääntyminen lisää sairastavuutta ja palvelutarpeita. Monissa maissa ”terveiden elinvuosien” odote polkeekin paikallaan, vaikka elinajanodote edelleen pitenee [4]. Elämäntapasairaudet lisääntyvät siellä, missä elintaso paranee nopeasti ja mielenterveyden häiriöistä on tullut monissa rikkaissa maissa erityisesti nuorempien ikäluokkien yleisin ja pandemian aikana edelleen kärjistynyt terveysongelma [5].
Sitä saa mitä tilaa
OECD summasi vuonna 2017 [6] jäsenmaiden käyttävän keskimäärin 3 % terveydenhuollon panoksista sairauksien ennaltaehkäisyyn. Väestöterveys on toki ennaltaehkäisyä laajempi ilmiö, mutta läheistä sukua ne toisilleen ovat. Kehittyvä lääketiede on ohjannut terveyspolitiikan ja terveydenhuollon käytännön kehitystä hyvinkin edelliset 150 vuotta ja ohjaa edelleen. Lääketieteen ytimessä on löytää ja kehittää aina uusia ja entistä parempia hoitoja sairauksiin. Kun potilasta kohdanneen sairauden voittaminen on keskiössä, terveyden edistämiselle on jäänyt niukka 3 %:n marginaali osana kokonaisuutta.
Priorisointiakin koskevaan päätöksenteon keskiöön nouseekin perspektiivin valinta: keskitymmekö terveyspalveluissa pelkästään yksilön oikeuksiin vai katsommeko myös väestötasoa, eli miten saamme kokonaisuudesta mahdollisimman toimivan ja koko väestöstä hyvinvoivan resurssiviisaasti? Sote-resurssien priorisointikeskustelua tulee laajentaa yksilöstä tai yksittäisestä potilasryhmästä väestötasolle.
Lisähankaluutena terveydenhuollon priorisointikeskustelussa on monenlainen epävarmuus ja näytön puute. Ei ole saatu näyttöä siitä, että priorisointi olisi esimerkiksi yleisesti kustannusvaikuttavaa terveydenhuollossa [1]. Vertailukelpoisen näytön tuottamiseksi myös terveystaloustieteelliset menetelmät ovat rajallisia: keskeisiä vaikuttavuuden osa-alueita, elämänlaatua ja potilaalle merkityksellisiä hoitotuloksia, voidaan luotettavasti mitata yhden sairauden sisällä sairausspesifisiä mittareita käyttäen. Sen sijaan suomalaisessa terveydenhuollossa ei ole systemaattisessa käytössä sellaista yleistä validoitua elämänlaatumittaria, joka mahdollistaisi luotettavan vertailun eri sairauksien välillä myös kansainvälisesti. Näin tukeutuminen monien mielestä ainoaan yleisesti legitiimiin priorisointikriteeriin, kustannusvaikuttavuuteen, ei ole mahdollista ainakaan silloin, jos vaikuttavuuden mittarina halutaan käyttää laatupainotettua elinvuotta. Laatupainotettuun elinvuoteen liittyy myös useita metodologisia haasteita, minkä vuoksi se kaipaa rinnalleen myös muita mittareita.
”Korjaavaan toimintaan” keskittyvä rajaus dominoi priorisointikeskustelussa
Länsimainen lääketiede perustuu näyttöön, mikä on tietysti potilaiden etu. Terveydenhuollon järjestämisen kannalta näyttöön liittyvään epävarmuuteen kannattaisi suhtautua joustavammin. Terveydenhuolto on järjestelmänä monimutkainen ja etenkin terveyteen laajalti vaikuttavien tekijöiden syy-seuraussuhteiden osoittaminen on usein hyvin vaikeaa. Erityisesti väestötasolla terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen vaikuttavuuteen liittyy aina epävarmuutta, kun kokonaisuus rakentuu taustaltaan ja elämäntilanteeltaan erilaisten yksilöiden arjen valinnoista, joita ei voida yksilötasolla tarkoin kontrolloida.
Näistä epävarmuuksista huolimatta voimme olla luottavaisia sen osalta, että hyvin suunnitelluilla väestöterveysteoilla voidaan ennaltaehkäistä kalliiden sairauksien puhkeamista tai sairauden jo puhjettua sen aiheuttamien kalliiden pahenemisvaiheiden ja päätetapahtumien taakkaa potilaalle ja yhteiskunnalle. Voidaan perustellusti todeta, että priorisointikeskustelua käydään Suomessakin kehyksessä, joka sisältää noin 95 %* kaikista nykyisin käytössä olevista terveydenhuollon resursseista [6] eli pitkälti sairaudenhoidon näkökulmasta. Ikääntyvän väestön ja heikkenevän huoltosuhteen Suomessa lienee selvää, että priorisointi nykyisten resurssien viheliäisenä nollasummapelinä ei riemua nostata.
Ovatko hyvinvointialueet missiovetoisia vai hallintolähtöisiä?
”Korjaavan toiminnan” painotus kaipaa rinnalle keskustelua, jolla on vankka kytkös lainsäädäntöön perustuslakia myöten, mutta myös potentiaalia optimoida nykyisten resurssien käyttöä inhimillisesti ja pidemmällä jänteellä fiksusti. Sote-uudistuksen myötä muodostuvat hyvinvointialueet ovat uusi mahdollisuus sote-palvelukokonaisuuden järkevöittämiselle sekä nykyistä toimivamman palveluintegraation että väestöterveyden edistämisen kannalta – yli hallintorajojenkin. Kiinnostavaa onkin nähdä, ohjaako hyvinvointialueiden toiminnan tulevaa kehittymistä hallinnollinen kehikko vai olemassaolon syy, missio ja asukkaiden tarpeet.
Vaikka sote-uudistuksen yhtenä päätavoitteena on ollut perustason sote-palveluiden vahvistaminen, sen kansalliseen ohjaukseen tulee jatkossa liittää selvät kannustimet väestön palvelutarpeen kasvun hillitsemiselle väestöterveyteen lisää panostamalla. Ristiriita sairastavuusperusteisen rahoitusosuuden ja näiden kannustimien väliltä on purettava, jotta kaikilla hyvinvointialueiden budjettivastuun kantajilla olisi yhteisenä missiona pitää väestö terveenä ja poissa palveluista. Se vähentäisi painetta priorisointiin niiden kohdalla, jotka palveluita tarvitsevat.
Siksi nyt jos koskaan tarvitaan lisää väestöterveyskeskustelua, joka voi tuottaa ideoita uusiksi terveydenhuollon nykyresursseja säästäviksi ja lisäterveyttä tuottaviksi väestöterveysteoiksi.
Lähteet:
- Valtioneuvosto. POLICY BRIEF 2022:11 Terveydenhuollon priorisointia tulee kehittää avoimempaan suuntaan Paulus Torkki jne.
* 96 % v. 2015, OECD