Voisivatko vaikuttavuusinvestoinnit tarjota sekä pikaista apua akuuttiin sote-palveluiden kriisiin ja resurssivajeeseen että vauhdittaa hyvinvointialueiden innovointia ja pidemmän tähtäimen uudistumisenkin tavoitteita? Näin uskoo Gesund Partnersin vanhempi neuvonantaja Roland Möller, joka oheisessa blogissaan avaa ajatuksiaan vaikuttavuusinvestoimisen potentiaalista sote-palveluiden ja hyvinvointiyhteiskunnan tukena.

Hyvinvointiyhteiskunta Suomessa ja myös laajemmin Euroopassa on lähestymässä kriisiä – ja osittain on jo kriisissä. Negatiivisia signaaleja välittävät otsikot ovat varsin tuttuja ja lähes päivittäisiä. Esimerkiksi terveydenhuollon ongelmat ovat tulleet kaikkien tietoisuuteen: Päivystysvastaanotot ovat täynnä eikä edes ambulanssilla pääse hoitoon. Sote-henkilöstö on ylirasittunutta ja liian suuri osa jättää työnsä tai jopa koko toimialan. Pahenevan resurssipulan keskellä sote-palveluita järjestävien tahojen (eli tulevien hyvinvointialueiden) paine karsia palveluita kasvaa kiihtyvällä tahdilla.

Syytkin näihin ongelmiin ovat tiedossa. Huoltovaje on ratkaisematta ja ikääntyvän väestön terveyskeskiarvo heikkenee – ja samalla myös nuorten. Parin viikon päästä palveluiden järjestämisestä vastuun ottavilla hyvinvointialueiden rahoituspohjakin on riittämätön. Lisäksi terveydenhuollon rakenne on merkittävässä epätasapainossa, koska kunnat ovat leikanneet sekä perusterveydenhuollon palveluitaan että ennaltaehkäisevää toimintaa. Tämän takia hoitoa ja tutkimuksia tarvitsevat asukkaat jonottavat kaikkein kalleimpiin hoitomuotoihin eli päivystyksiin ja erikoissairaanhoitoon.

Kaikki me tiedämme, että tilanne on kestämätön, mutta pidämme ongelman ratkaisemista vaikeana. Haluaisimme vahvistaa kokonaisuuden kannalta mieluisampia resursseja ja toimintaa, kuten perusterveydenhuoltoa ja muuta ”ylävirran” toimintaa.  Mutta työvoimaa on vaikea siirtää tehtävistä, joissa resurssit sekä ihmisten jaksaminen on jo nykyisellään koetuksella. Riittämätöntä rahoitusta voisi osaltaan pyrkiä ratkaisemaan verotuksen kautta, mutta toisaalta se on jo niin korkealla tasolla, ettei verotusta voida hevillä kiristää. Rahakaan ei ratkaise kaikkea: Nykyisen osaajakilpailun keskellä ammattitaitoisen henkilöstön palkkaaminen avoimiin ja tarjolla oleviin virkoihin on osoittautunut harvinaisen vaikeaksi. Julkisen terveydenhuollon houkuttelevuus ja kilpailukyky työnantajana kaipaisikin kipeästi kohentamista.

Tulosperusteiset kumppanuudet ovat ”katsomaton kortti”

Yksi kulma haasteiden ratkaisemiseen on miettiä miten yksityiset palvelut ja yhteiskunnallista muutosta etsivä sijoitusvarallisuus voisivat olla osa ratkaisua ja uudenlaisten sote-kumppanuuksien komponentteja. Voisiko esimerkiksi vaikuttavuussijoituksin rahoitettu ja perusterveydenhuoltoa vahvistava sektorirajat ylittävä tulosperusteinen kumppanuus tuottaa niin merkittävät säästöt – tai ainakin perusuran eli ennakoidun kustannuskehityksen taittamisen – että hyvinvointialueiden kannattaisi sitoutua maksamaan riittävän merkittävä osuus säästöistä tuottoina sijoittajille? Fiksusti toteutettuna tästä voisi hyötyä kaikki osapuolet – kaikkein merkittävimmin kansalaiset, saamalla kipeämmin tarvitsemiaan terveys- ja hyvinvointipalveluja?

Tämänlainen rahoitusmalli on vakiintumassa maailmalla yhdeksi tavaksi vahvistaa julkisia palveluja. Suomessakin on ensimmäisiä lupaavia esimerkkejä erityisesti sosiaalihaasteiden parista. Muun muassa Suomen SOS Lapsikylän vaikuttavuussijoitushanke Lapset SIB on rahoittanut uusia toimintatapoja, joilla pyritään vähentämään lasten joutumista raskaiden lastensuojelupalvelujen piiriin. Terveysnäkökulmasta Yhdistyneen Kuningaskunnan sijoitusrahoitteinen Ways to Wellness-ohjelma on erittäin kiinnostava, ajatellen myös kansallisesti ajankohtaisia sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatiotavoitetta sekä sote-kustannussäästöpyrkimyksiä. Ways to Wellness -ohjelmassa tuettiin monisairaiden ja sosioekonomisesti haastavassa tilanteessa olevien elintapojen parantamista yksilöllisen ja rinnalla kulkevan linkkityöntekijän muodossa. Toimintamalli on parantanut ihmisten elämänlaatua sekä laskenut kohderyhmänsä sairaanhoidon kustannuksia kaksinumeroisesti.

Sudenkuopat ovat tarpeen tunnistaa ja välttää

Vaikuttavuusinvestointeihin perustuva rahoitus- ja toimintamalli ei ole kuitenkaan yksinkertainen eikä vailla ristiriitoja. Perustuen suomalaiseen esimerkkiin lasten ja perheiden palveluista sekä kansainvälisiin kokemuksiin ja tutkimuksiin on tunnistettavissa kahdeksan keskeistä yhteiskunnallista riskiä. Ajatellessa vaikuttavuusinvestointien hyödyntämistä osana sote- tai muita julkisia palveluja on tärkeää tunnistaa oheiset sudenkuopat ja pyrkiä jo toiminnan suunnittelusta alkaen välttämään niitä:

1. Toiminnan ja rahoituksen perustana olevassa tulossopimuksessa maksetaan vääristä asioista: esimerkiksi tulospalkkio kytkeytyy asioihin, jotka eivät kuitenkaan tuo säästöjä tai tavoitellusti taita kustannuskehitystä. Tuolloin julkinen sektori maksaa entistä enemmän ohjelman onnistuessa.
2. Mittaaminen epäonnistuu: esimerkiksi tulosten vertaamiseksi määritelty verrokkilaskelma on väärä. Jos siihen esimerkiksi liittyy taustaoletuksia, jotka nostavat vertailukohdan kustannustasoa todellista isommaksi, voidaan joutua maksamaan tuottoa laskennallisista säästöistä, jotka vastaa todellisia hyötyjä.
3. Toiminta tuottaa ennalta arvioimattomia sivuvaikutuksia kohdeväestössä.
4. Toiminnan pyörittäminen on ennakoitua kalliimpaa, koska kaikilla toimijoilla ei ole samat tavoitteet: esimerkiksi palveluntuotannon kustannukset voivat nousta ennakoimattomasti, ellei sen varalle ole toimivia sopimuksellisia rakenteita ja yhteisiin tavoitteisiin ohjaavia kannusteita.
5. Kansalaiset ja asukkaat nähdään välineinä ja aito huolenpito muuttuu palveluketjussa epäterveellä tavalla liiketoiminta-ajatteluksi.
6. Julkinen sektori voi saada tuloksellisesta ohjelmasta pontta leikata ohjelman ulkopuolisia palveluja, joita ei muuten olisi leikattu: Mikäli näin tapahtuu, myönteinen nettovaikutus kansalaisille heikkenee tai jopa katoaa.
7. Ohjelman päätyttyä tilanne palautuu entiselleen ja rakenteelliset tai krooniset ongelmat jäävät ratkottavaksi yhä uudelleen: tällöin ohjelman opit ja käytänteet eivät juurru osaksi pysyvää toimintaa ja julkisia palveluita.
8. Poliittinen riski siitä, että verovaroja valuu julkisen toiminnan piiristä sijoittajille.

Voi olla ylitsepääsemättömän vaikea kääntää niiden päättäjien ja politikoiden päät, joiden mielestä ei ole hyväksyttävää jakaa julkisen sektorin mahdollisia säästöjä etupainotteisen riskin kantavien sijoittajien kanssa. Sudenkuoppa nro. 8 on asia, jota voi vain pyrkiä minimoimaan. Kriitikoita tulee aina olemaan, vaikka ohjelma menisikin hyvin – tai ehkä etenkin silloin, koska silloin hyödynjakomallin vuoksi myös sijoittajien saamat tuotot ovat paremmat.

Muut edellä kuvatut sudenkuopat ovat vältettävissä tai vähintäänkin hallittavissa. Tulosperusteiset sopimukset on mahdollista rakentaa yhteiskunnalle relevanttien tulosten pohjalle ja mittarit ovat rakennettavissa objektiivisesti. Tai siltä osin, kun tulosmittareihin jää epäselvyyksiä, tuotolle voidaan rakentaa tarvittaessa katto. Tällöin vääristä asioista maksamisen vaikutukset minimoidaan. Yllättävien sivuvaikutusten riskien löytämiseen ja arvioimiseen voidaan käyttää poikkitieteellistä arviointimenetelmää. Kustannustenhallinta voidaan puolestaan rakentaa sopimuksin ja varmistaen, että kaikilla on riittävä taloudellinen kannustin ohjelman onnistumiselle. Kansalaisten välinestämisen ajatus on vältettävissä ohjelman kulttuurin, työtapojen ja viestinnän kautta. Tuloksista maksava julkinen yksikkö voi ohjelmaa perustettaessa ennakoida oman päätöksentekonsa riskit, tehdä ennakoivia poliittisia sitoumuksia ja siten välttää sudenkuopat 6 ja 7.

Taitavasti organisoiden ja erilaiset riskit sekä sudenkuopat tunnistaen, vaikuttavuusinvestointien ja yksityisen tai esimerkiksi kolmannen sektorin resurssien avulla on mahdollista täydentää julkisia palveluja. Se voisi myös olla osaratkaisu Suomessa käsillä olevaan pattitilanteeseen, jossa tiedetään sote-resurssien jakaantuvan kalliisti ja tuottavan panostuksiin nähden liian vähän vaikuttavuutta. Mikäli emme pyri edes konkreettisiin osaratkaisuihin mahdollisimman nopeasti, kriisimme uhkaa syventyä ja kansalaisten hyvinvointi heikkenee entisestään.

Tammikuussa aloittavien hyvinvointialueiden tulisikin mielestäni arvioida omaa työkalupakkiaan ja pohtia, josko vaikuttavuusinvestointeja fiksusti hyödyntäen ne saisivat sekä pikaista apua akuuttiin kriisiin että vauhditettua innovointia ja pidemmän tähtäimen uudistumisenkin tavoitteita.

Roland Möller

Kuva: Unsplash.com